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Características en RNM de las Lesiones de Tobillo y Pie en Ballet Profesional

Silberberg J, MD PhD; Gutierrez JL, MD.

Resumen. El dolor en tobillo-pie en profesionales de ballet es muy frecuente. Por lo que los hallazgos clínicos son algunas veces son muy inespecíficos, por lo que las imágenes radiológicas como por RNM son necesarias para confirmar el diagnóstico y su ulterior tratamiento. Los factores que predisponen el incremento en la incidencia de lesiones en esta población incluyen la posición clásica en que están de pie, sobre la punta de los pies en la posición en pointe o en la “bola” de los pies en la posición de demi-pointe. Sin embargo, los movimientos repetitivos y el tiempo empleado en mejorar la técnica, son causas de lesiones por sobrecarga. El dolor de pie o tobillo en estos pacientes puede dividirse en 4 grupos: síndromes de fricción; anomalías tendinosas; óseas o ligamentarias.

Síndromes de Fricción

El síndrome por fricción es un grupo de trastornos que limitarán el rango completo del movimiento articular. Los síntomas se deben a la compresión de tejidos blandos u de estructuras óseas durante el movimiento. (1) Los más frecuentemente publicados son el posterior y el anterolateral.

Síndrome de Fricción Posterior

Estos presentan dolor e inflamación en la región posterior del tobillo en flexión plantar. Es muy común en Ballet dada la flexión plantar forzada asociado a la posición de en pointe (sobre el hallux). La sintomatología es debida a la compresión de las estructuras entre la tibial y la parte posterior del plafón tibial. (2)

La presencia de la afección de Steida (la prominencia del tubérculo lateral del astrágalo) o la presencia de un os trigonum pueden contribuir a este problema. Los tejidos son repetidamente comprimidos, provocando micro-contusiones óseas y sinovitis local envolviendo el receso posterior, sobre la articulación subastragalina y tibio-astragalina. (3,4)  El Flexor Largo del Hallux (FHL) siempre se encuentra involucrado ente los tubérculos medial y lateral del astrágalo posterior, provocando tenosinovitis del mismo.

Síndrome de Fricción Antero-lateral

Este se caracteriza por presentar dolor y limitación de los movimientos de flexión dorsal con inflamación intermitente. Los síntomas son debidos al exceso de te proliferación de tejido blando (cicatrizal) en la vertiente antero-lateral, alrededor del ligamento tibio-astragalino anterior, del receso antero-medial del peroné y del receso antero-lateral de tibial y astrágalo. (5)  La anomalía en la proliferación de tejido blando se debe a la presencia de proceso cicatrizal o sinovítico como consecuencia de lesiones repetitivas sobre el complejo ligamentario lateral.

Anomalías Tendinosas

Patología del FHL

El FHL discurre en un túnel osteo-fibroso entre el tubérculo medial y lateral posterior del astrágalo. Más distal, pasa por detrás del maleolo tibial, del sustentáculo tali y pasa entre los dos sesamoideos para insertarse en la falange del hallux. En todo su trayecto, el FHL puede verse involucrado. (6)

Cambios en el espesor y en la señal del tendón en secuencias T2 o STIR, pueden valorarse como tendinitis. La presencia de líquido alrededor del tendón en general suelen estar en relación con tenosinovitis. Sin embargo, la vaina del tendón FHL se comunica con la articulación en el 20% de los casos, por lo que una simple extravasación de líquido sinovial puede expandirse a la vaina del tendón pudiendo confundirse con una tenosinovitis del FHL. La localización del líquido permite diferenciar las dos entidades. El líquido normalmente se localiza proximal al túnel osteo-fibroso (7) en caso de una tenosinovitis.

Tendones Peroneos

La subluxación o la luxación de los tendones peroneos ha sido publicado en pacientes que practican ballet en forma profesional. En nuestra experiencia es una entidad poco frecuente. Peritendinitis o tenosinovitis son frecuentemente observadas tras la práctica por tiempo prolongado de la posición en demi-pointe. Clínicamente, el dolor e el proceso inflamatorio puede estar presenta a lo largo del recorrido de los tendones.

Tendón de Aquiles

No es una entidad poco común en Ballet, representando un 9% de todas las lesiones en Ballet. Tendinosis, paratendinitis o bursitis retrocalcánea son las afecciones más frecuentes.

Anomalías Óseas

Edema Subcondral

El aumento en la intensidad de señal de las imágenes en T2 o STIR en el hueso subcondral de huesos tarsianos son hallazgos muy frecuentes y parece estar en relación a la sobrecarga o stress óseo. Se observa a nivel astragalino, calcáneo y a nivel del 2º metatarsiano, siendo en general asintomático.

El aumento de señal en T2 se suele observar también a nivel de los sesamoideos indicando la presencia de una sesamoiditis. Los bailarines pueden desarrollar una sesamoiditis como resultado de una mal apoyo tras un salto. La fractura traumática de los sesamoideos ocurre menos frecuentemente y debe diferenciarse de los sesamoideos bipartitos por la irregularidad de sus extremos.

Fractura por Stress

Las fracturas por stress ocurren en huesos sujetos a múltiples episodios de stress. La localización más frecuente en el pie es a nivel del 2º metatarsiano. Este es el más largo de los metatarsianos y es el punto de apoyo durante la posición demi-pointe. Un area de aumento de señal en T2 y una de baja señal en T1 son la característica de este tipo de lesión. El proceso de Steida también puede fracturarse.

Lesión Osteocondral

El domo astragalino es el sitio más frecuente del desarrollo de osteocondritis disecante. El stress subcondral repetido durante la flexión plantar y dorsal son unos de los factores etiológicos en las profesionales del Ballet. (9)

Anomalías Ligamentarias

Estas son las lesiones más frecuentes en los profesionales de Ballet. Las lesiones del complejo lateral son las más comunes y son causa del mecanismo de inversión del tobillo. La lesión por eversión del ligamento deltoideo son muy poco común.

El complejo ligamentario lateral está constituido por el ligamento peroneo astragalino anterior (LPAA), el ligamento peroneo-calcáneo (LPC) y el ligamento peroneo astragalino posterior (LPAP). El LPAA es el mejor evaluado en secuencia T2 como una estructura uniforme de baja señal que se extiende desde el borde anterior del peronéal astrágalo. El LPAP se demuestra muy bien en la misma secuencia, como una estructura de baja secuencia (a veces estriado), que se extiende desde el extremo distal del peroné a la región posterior del astrágalo. El LPC discurre en un plano oblicuo y es bastante más difícil de delimitarlo. Puede evaluarse en los planos coronales y axiales, como una estructura de baja señal profundo a los ligamentos peroneos que se extiende desde el calcáneo al extremo distal del peroné.

El LPAA es el más débil y por ende el primero que se lesiona. El LPC es el siguiente en frecuencia en lesionarse y siempre se ve envuelto en combinación con el LPAA. El LPAP raramente se ve involucrado. Una lesión parcial o completa del LPAA es la lesión más frecuente. Las lesiones parciales se constatan como áreas de alta intensidad de señal en T2. Las lesiones completas se demuestran con una discontinuidad del ligamento con alta intensidad de señal ente los dos extremos. Las lesiones crónicas se corroboran no visualizarse en su localización anatómica o por cambios en el diámetro del ligamento. (10)            

Bibliografía

1.-Masciocchi C, Catalucci A, Basile A. Ankle imppingement syndromes. Eur J Radiol 1998; 27: S7-S73.

2.- Bureau NJ, Cardinal E, Hobben R, Aunbin B. Posterior ankle inpingement syndrome: MR imaging findings in seven patients. Radiology 2000; 215: 497-503.

3.-  Karasick D, Schweitzer ME. The os trigonum syndrome: imaging features. Am J Roentgenol 1996; 166: 125-129.

4.- Wakeley CJ, Johnson DP, Watt I. The value of MR imaging in the diagnosis of os trigonum syndrome. Skeletal  Radiol 1996; 25: 133-136.

5.- Rubin DA, Tishkoff NW, Britton CA, Conti SF, Towers JD. Anterolateral soft-tissue impingement in the ankle: diagnosis using MR imaging. Am J Roentgenol 1997; 169: 829-835.

6.- Quirk R. Common foot and ankle injuries in dance. Orthop Clin North Am 1994; 25: 123-133.

7.- Lo LD, Schweitzer ME, Fan JF, Wapner KL, Hecht PJ. MR imaging findings of entrapment of the flexor hallucios longus tendon. Am J Roentgenol 2001; 176: 1145-1148.

8.- Bencardino J, Rosenberg ZS, Serrano LF. MR Imaging of tendon abnormalities of the foot and ankle. MRI Clin North Am 2001; 9: 475-492.

9.- Bencardino J, Rosenberg ZS, Delfaut E. MR imaging in sports injuries of the foot and ankle. MRI Clin North Am 1999; 1: 131-149.

10.- Cheung Y, Rosenberg ZS. MR imaging of ligamentous abnormalities of teh ankle and foot. MRI Clin North Am 2001; 9: 507-531.